Žiadateľ......................................................................................................................................................
        (priezvisko, meno, titul / obchodné meno, IČO)

Adresa.......................................................................................................................................................
        (ulica, orientačné číslo, PSČ, obec)
     
Č. telefónu   ......................................

							Obecný úrad 
                                                                                          Medzibrodie nad Oravou 122
                                                                                          02601 
Vec
Žiadosť o    povolenie na zriadenie vjazdu z    miestnej komunikácie

V    zmysle § 3b zákona č. 135/1961 Zb. o    pozemných komunikáciách v    znení neskorších predpisov  žiadam o    povolenie na zriadenie vjazdu z    miestnej komunikácie
Miestna komunikácia:...................................................................................................................
(uviesť názov ulice)

Číslo domu resp. číslo parcely v   mieste  vjazdu: .........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Charakter vjazdu: .........................................................................................................................
(uviesť či vjazd bude trvalý alebo dočasný, pri dočasnom uviesť termín od – do)

.......................................................................................................................................................
Odôvodnenie žiadosti:
(treba uviesť aj aké vozidlá budú vjazd   používať)

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Žiadateľ (ak je žiadateľ fyzická osoba) poskytuje prevádzkovateľovi – Obec Medzibrodie nad Oravou IČO: 003114650 súhlas podľa § 11 ods. 1 zákona č.    122/2013  Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov so spracovávaním svojich osobných údajov, ktoré boli získané na účel vybavenia tejto žiadosti.  
Rozsah osobných údajov: v zmysle tejto žiadosti.
Čas platnosti súhlasu: Dotknutá osoba udeľuje tento súhlas na dobu neurčitú.

							................................................................
							    		podpis – pečiatka
K    žiadosti je potrebné doložiť:
-	zjednodušenú dokumentáciu
-	doklad o    zaplatení správneho poplatku podľa položky 85 c) zákona č. 145/1995 Z.z. v    znení neskorších predpisov