__________________________________________________________________________
( meno, priezvisko (názov) , adresa (sídlo) žiadateľa, tel. č. )

Obec Medzibrodie nad Oravou
Medzibrodie nad Oravou 122
027 55 Medzibrodie nad Oravou

VEC: 
Žiadosť o povolenie reklamného, informačného  a propagačného zariadenia podľa § 71 písm. c/ zák. č. 50/1976 Zb. v znení noviel (Stavebný zákon) a § 15 vyhl.č. 453/2000 Z.z.

Druh zariadenia: ........................................   Účel:.................................................................

Ide o:  nové zariadenie - dodatočné povolenie zariadenia

Doba trvania umiestnenia zariadenia:  určitá od............................... do.................................

Miesto umiestnenia: ...............................................................................................................
                                                          kat. úz., parc. č. - ulica, súp. č. stavby
................................................................................................................................................

K pozemku, resp k stavbe, na ktorej má byť zariadenie umiestnené mám:  vlastnícke právo  
-iné právo ...............................................................................................................................

Zoznam účastníkov konania, ktorí sú žiadateľovi známi: ....................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Dátum:                                                                            _________________________
  
                                                                                                  podpis žiadateľa
Prílohy: viď druhá strana

Prílohy: 

1/ Výpis obchod. registra / živnostenký list/

2/ Náčrt umiestnenia v snímke z mapy a dokumentácia návrhu zariadenia - dvojmo
    prípadne foto nehnuteľnosti a okolia, technický opis konštrukčného riešenia
 
3/ Doklad o vlastníckom alebo   inom práve umožňujúcom umiestniť zariadenie na danej stavbe alebo pozemku

4/ Rozhodnutia, stanoviská a súhlasy dotknutých orgánov štátnej správy:
    - cestný správny orgán
    - Okresný dopravný inšpektorát
    - Oravská. vodárenská spoločnosť a.s., Dolný Kubín:
    - Stredoslovenská energetika a.s. Žilina 
    - SPP a.s.  Bratislava
    - Slovak Telecom a.s. Bratislava 
    - orgán pamiatkovej starostlivosti ( v prípade, že ide o kultúrnu pamiatku)

5/ Údaje o tom, či sa prevádzka zariadenia dotkne práv iných osôb, napr. osvetlením, hlukom, zakrytím svetla a pod.     

6/ Doklad o úhrade správneho poplatku
    Pri dodatočnom povoľovaní zariadenia sa správny poplatok vyrubuje podľa pol. č. 61 zák.  
    č. 145/95 Z. z. o správnych poplatkoch ako dvojnásobok sadzby určenej v položke č. 62